הפרעת קשב וריכוז: תסמינים, אבחון ודרכי טיפול

הפרעת קשב וריכוז (ADHD – Attention deficit hyperactivity disorder) היא הפרעה המתבטאת בילדות עם תסמינים של היפראקטיביות, אימפולסיביות ו/או חוסר קשב. התסמינים משפיעים על התפקוד הקוגניטיבי, אקדמי, התנהגותי, רגשי וחברתי. לפי הערכות, כ-5%-10% מכלל הילדים בגילאי 12 סובלים מהפרעות קשב וריכוז שיכולים לגרום להם לבעיות בלימודים ובחיים החברתיים.  בכתבה זאת אנו ננסה לעזור לכם להבין לעומק על הפרעות קשב וריכוז כולל זיהוי הבעיה ואפשרויות הטיפול בה.

מאפיינים קליניים ותסמינים (ADHD)

ADHD היא תסמונת עם שתי קטגוריות של תסמיני ליבה: היפראקטיביות/אימפולסיביות וחוסר קשב. לכל אחד מתסמיני הליבה של ADHD יש דפוס משלו ומהלך התפתחות משלו. התלונה בנוגע לתסמינים של הפרעת קשב וריכוז עשויה לבוא מההורים, המורים או מטפלים אחרים אשר זיהו את הסימנים על הילד ופנו לאבחון והערכה.

היפראקטיביות ואימפולסיביות – התנהגויות היפראקטיביות ואימפולסיביות כמעט תמיד מתרחשות יחד בילדים צעירים. תת-הסוג ההיפראקטיבי-אימפולסיבי בעיקרו של ADHD מאופיין בחוסר יכולת לשבת בשקט או לעכב התנהגות.

התסמינים של היפראקטיביות ואימפולסיביות עשויים לכלול:

1. עצבנות מוגזמת (למשל, הקשה על הידיים או הרגליים, התפתלות במושב)
2. קושי להישאר בישיבה כאשר נדרשת ישיבה (למשל, בבית הספר, בעבודה וכו')
3. תחושות של חוסר שקט (במתבגרים) או התרוצצות או טיפוס בלתי הולם אצל ילדים צעירים יותר
4. דיבור מוגזם, קושי להמתין לתורות, מענה לתשובות מהר מדי
5. הפרעה או חדירה לפרטיות של אחרים

תסמינים היפראקטיביים ואימפולסיביים נצפים בדרך כלל עד שהילד מגיע לגיל ארבע שנים ועוברים במהלך שלוש עד ארבע שנים הבאות לאחר מכן, כשהם מגיעים לשיא בחומרתם, כאשר הילד בן שבע עד שמונה שנים. לאחר גיל שבע- שמונה שנים, הסימפטומים ההיפראקטיביים מתחילים לרדת; בשנות ההתבגרות, המתבגרים ייראו קושי התנהגותי מעט, והמתבגר עשוי עדיין, להרגיש חסר מנוחה או שאינו מסוגל להתיישב. לעומת זאת, תסמינים אימפולסיביים בדרך כלל נמשכים לאורך כל החיים. תסמינים של אימפולסיביות אצל מתבגרים כוללים שימוש בסמים, התנהגות מינית מסוכנת ונהיגה לקויה.

מוקד האימפולסיביות קשור לסביבה. כדוגמה, מתבגרים עם הפרעת קשב וריכוז שאינם מטופלים ונמצאים בסביבה שבה זמינים אלכוהול וחומרים מסוכנים, אלה נמצאים בסיכון גבוה יותר להשתמש בסמים או אלכוהול, בהשוואה למתבגרים ללא הפרעת קשב וריכוז.

חוסר קשב

חוסר קשב בחולי ADHD , מאופיין ביכולת מופחתת למקד קשב עם איטיות של עיבוד ותגובה קוגניטיבית. ילדים עם חסר הקשב מתוארים לעתים קרובות כבעלי קצב קוגניטיבי איטי ולעיתים קרובות מתוארים כילדים "חולמים" או "לא במשימה". בקרב ילדים שנולדו פגים לפני השבוע, 32 להריון, נראה כי תסמינים של חוסר תשומת לב (קשב) בולטים יותר מהיפראקטיביות ואימפולסיביות.

תסמינים של חוסר קשב עשויים לכלול:

• אי מתן תשומת לב רבה לפרטים, טעויות, רשלנות
• קושי לשמור על תשומת הלב במשחק, בבית הספר או בפעילויות בבית. הילד נראה כלא מקשיב, אפילו כשפונים אליו ישירות.
• אי הצלחה בביצוע (למשל, שיעורי בית, מטלות וכו') וקושי בארגון משימות, פעילויות וחפצים.
• הימנעות ממשימות הדורשות מאמץ מנטלי עקבי
• איבוד חפצים הנדרשים למשימות או פעילויות (למשל, ספרי בית ספר, ציוד ספורט וכו')
• הסחת דעת בקלות על ידי גירויים לא רלוונטיים ולרוב יסבלו משכחה בפעילויות שגרתיות (למשל, שוכח שיעורי בית, מטלות וכו')

הסימפטומים של חוסר קשב בדרך כלל אינם ניכרים עד שהילד בן שמונה עד תשע שנים. עיכוב זה עשוי להתייחס לרגישות מופחתת של הערכת בעיות קשב או שונות מוגברת בהתפתחות התקינה של המיומנויות הקוגניטיביות. בדומה לדפוס האימפולסיביות, סימפטומים של חוסר תשומת לב\קשב הם בדרך כלל בעיה לכל החיים. אצל מתבגרים, סימפטומים של חוסר תשומת לב עלולים לגרום לקושי בלימודים.

הערכה

יש להתחיל הערכה של ADHD בילדים מעל גיל 4 שנים שיש להם תסמינים של חוסר קשב, היפראקטיביות או אימפולסיביות או שיש להם תלונות הקשורות לעיתים קרובות ל-ADHD (למשל, ביצועים לקויים בבית הספר, קושי ברכישת חברים ולשמור עליהם, קושי עם ספורט קבוצתי). ההערכה עבור ADHD אפשרית כוללת הערכה רפואית, התפתחותית, חינוכית ופסיכו-סוציאלית. יש צורך בהערכה מקיפה כדי לאשר את הנוכחות, ההתמדה, התפשטות וסיבוכים תפקודיים של תסמיני הליבה (היפראקטיביות, אימפולסיביות, וחוסר קשב), לשלול הסברים אחרים לתסמיני הליבה האלה, ולזהות הפרעות רגשיות, התנהגותיות ורפואיות נלוות. ההערכה צריכה לכלול סקירה של ההיסטוריה הרפואית, החברתית והמשפחתית; ראיונות קליניים עם המטפל והמטופל; סקירת מידע על תפקוד בבית הספר או מעון יום; והערכה להפרעות רגשיות או התנהגותיות יחד. ההערכה המלאה עשויה לדרוש מספר ביקורים בקליניקה.

הערכה רפואית

היסטוריה: ההיסטוריה הרפואית כוללת בדיקה של חשיפה טרום לידתית לחומרים מסוכנים (טבק, סמים, אלכוהול), סיבוכים או זיהומים סביב הלידה, זיהום במערכת העצבים המרכזית, טראומה בראש, דלקת אוזן תיכונה חוזרת ותרופות.

מבחנים פיזיקאליים: בד"כ בדיקה פיזיקלית תהיה תקינה אצל ילדי ADHD. עם זאת, הבדיקה נחוצה כדי להעריך מחלות אחרות באבחנה המבדלת.

הערכה התפתחותית והתנהגותית

היבטים חשובים בהיסטוריה ההתפתחותית וההתנהגותית כוללים:

• מידע ספציפי על הופעת התסמינים, מהלך וההשפעה התפקודית של תסמיני ADHD
• אירועים רגשיים, רפואיים והתפתחותיים שעשויים לספק הסבר חלופי לתסמינים (למשל עבר טראומה בבית ספר, הזנחה וכו')
• אבני דרך התפתחותיות, במיוחד אבני דרך בשפה
• גורמי לחץ פסיכו-סוציאליים ותצפית על אינטראקציות מטפל-ילד

הערכה חינוכית

ההערכה החינוכית מתמקדת בתיעוד של תסמיני הליבה במסגרת החינוכית. היבטים חשובים של ההערכה החינוכית כוללים:

• השלמת סולם דירוג ספציפי ל-ADHD
• סיכום נרטיבי של התנהגות והתערבויות בכיתה, דפוסי למידה ופגיעה תפקודית
• עותקים של תעודות, דוחות, ודוגמאות של עבודות בבית הספר
• סקירה של הערכות רב-תחומיות בית ספריות

אבחון הפרעת קשב וריכוז

קריטריונים לאבחון

האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית הגדירה קריטריונים של הסכמה לאבחון של ADHD, המתפרסמים במדריך האבחוני והסטטיסטי של הפרעות נפשיות, מהדורה חמישית, DSM-5-TR. עבור ילדים מתחת לגיל 17, האבחנה של DSM-5-TR של ADHD דורשת ≥6 תסמינים של היפראקטיביות ואימפולסיביות או ≥6 תסמינים של חוסר תשומת לב. עבור מתבגרים ≥17 שנים ומבוגרים, נדרשים ≥5 תסמינים של היפראקטיביות ואימפולסיביות או ≥5 תסמינים של חוסר תשומת לב.

התסמינים של היפראקטיביות/אימפולסיביות או חוסר קשב יכללו תסמינים מהבאים:

• מתרחשים לעתים קרובות
• נוכחים ביותר ממסגרת אחת (למשל, בית ספר ובית)
• מתמידים לפחות שישה חודשים
• הופיעו לפני גיל 12 שנים
• פוגעים בתפקוד בפעילויות אקדמיות, חברתיות או תעסוקתיות

בנוסף, יש לשלול מצבים גופניים, התנהגותיים או נפשיים אחרים שיכולים להסביר את התסמינים. עמידה בקריטריונים של DSM-5-TR יכולה לעזור למזער עודף-אבחון, ותת-אבחון של ADHD.

חשוב לציין, שלא ניתן להשתמש בתגובה חיובית או שלילית לתרופות ממריצות כדי לאשר או להפריך את האבחנה של ADHD. תרופות ממריצות משפרות את ההתנהגות של ילדים עם ADHD, ילדים עם מצבים אחרים מלבד ADHD (למשל, לקויות למידה, דיכאון) וילדים נורמאליים ללא הפרעות.

במקרה של הופעת התסמינים כזה או אחר מן הרשימה יש לשקול לפנות לרופא המשפחה שלכם לתחילת אבחון הפרעת קשב וריכוז  בקופת החולים (כללית, מכבי, מאוחדת, לאומית) שלכם .

על מבחן מבחן מוקסו (MOXO)? אבחון בעיות קשב וריכוז ממוחשבת עם דיוק של 95%!

אינדיקציות להפניה להערכה

הערכה על ידי מומחה ברפואת ילדים (למשל, פסיכולוג, פסיכיאטר, נוירולוג, מומחה חינוכי או רופא ילדים התפתחותי-התנהגותי) מיועדת לילדים שבהם האבחנות הבאות מעוררות דאגה:

• כשיש חשד למוגבלות שכלית
• הפרעה התפתחותית (למשל, דיבור או עיכוב מוטורי)
• ליקויי למידה, ליקויי ראייה או שמיעה
• היסטוריה של התעללות
• תוקפנות
• הפרעת התקפים אפילפטיים
• בעיות למידה ו/או בעיות רגשיות
• מחלה כרונית הדורשת טיפול בתרופה שמפריעה ללמידה
• ילדים שממשיכים להיתקל בבעיות בתפקוד למרות הטיפול.

חשוב לציין, שהערכה מחדש של ילדים עם הפרעות קשב וריכוז מתחייבת בכל פעם שהתסמינים מחמירים או מופיעים תסמינים חדשים מכיוון שהאבחנה המבדלת של הפרעת קשב וריכוז היא נרחבת ותחלואה נלווית שכיחה.

טיפול בהפרעת קשב וריכוז אצל ילדים

ילדים בגיל הרך – עבור ילדים בגיל הרך (גילאי 4 עד 5 שנים) העומדים בקריטריונים האבחוניים של ADHD, אנו ממליצים על טיפול התנהגותי ולא על טיפול תרופתי כטיפול הראשוני. טיפול התנהגותי יכול להתבצע על ידי המטפלים או המורים לאחר התייעצות עם מטפל התנהגותי. יש לשקול תוספת של תרופות לטיפול התנהגותי, אם התנהגויות מטרה אינן משתפרות עם טיפול התנהגותי בלבד ותפקודו של הילד ממשיך להתדרדר. כאשר יש צורך בתרופות לילדים בגיל הרך, אנו מציעים מתילפנידאט (ריטלין) ולא אמפטמינים או תרופות לא מעוררות.

ילדים בגיל בית הספר – לרוב הילדים והמתבגרים בגילאי בית הספר (גיל 6 שנים ומעלה) העומדים בקריטריונים האבחוניים של ADHD ובקריטריונים ספציפיים לטיפול תרופתי, אנו מציעים טיפול ראשוני בתרופות ממריצות בשילוב עם טיפול התנהגותי לשיפור תסמיני הליבה והמטרה. עם זאת, תרופות לא מעוררות עשויות להתאים יותר לילדים מסוימים. יש לקחת בחשבון מצבים נלווים בבחירת גישת טיפול ספציפית.

רשימת רופאים בוגרי קורס הפרעות קשב וריכוז (ADHD)

• טיפול בהפרעת קשב וריכוז טיפול בקופת חולים מכבי
• לרשמית מומחים לטיפול בהפרעת קשב וריכוז טיפול בקופת חולים מאוחד לחצו כאן.
• לרשמית מומחים לטיפול בהפרעת קשב וריכוז טיפול בקופת חולים לאומית לחצו כאן.
• לרשמית מומחים לטיפול בהפרעת קשב וריכוז טיפול בקופת חולים כללית לחצו כאן.

ניטור

ADHD היא מחלה כרונית. ילדים העוברים טיפול בהפרעות קשב וריכוז צריכים להיות במעקב קבוע אחר עמידה בתוכנית הטיפול, השפעות שליליות של הטיפול (עבור אלו המטופלים בתרופות), ותגובה לטיפול. אם אסטרטגיית הטיפול שנבחרה אינה מביאה להשגת תוצאת היעד, יש להעריך מחדש את האבחנה המקורית, התנאים הנלווים והעמידה בתוכנית הטיפולית.